WETEN IS MEER DAN METEN
Nederlands Tijdschrift voor Logopedie nr 2 maart 2018
Coen Winkelman is ruim 45 jaar logopedist, gespecialiseerd in stem- en vloeiendheidsstoornissen. Hij is medeauteur van voor hem representatieve titels ‘Expressiever en gemakkelijker spreken’, ‘Stotteren’ en ‘Broddelen’. Zijn enthousiasme voor met name de didactische en psychologische aspecten
van het vak droeg hij 35 jaar uit als docent waarvan de laatste 14 jaar op de Hogeschool Rotterdam waar hij dit jaar afscheid neemt.
Als ik een wetenschapper hoor zeggen ‘meten is weten’ vind ik het altijd weer leuk om wat ironisch te reageren met ‘maar weten is meer dan meten’. Veel meetliefhebbers reageren dan wat lacherig maar vaak volgt een goed fi losofi sch gesprek of komt de anekdote bovendrijven van de statisticus van 1.80 meter lang. Hij waadde door een rivier van gemiddeld 1.50 meter diep. Hij verdronk... Als we door meten weten dat een methode werkt zegt dat nog weinig of het voor de individuele cliënt werkt. Evidence drijft op meten maar steeds meer wordt duidelijk dat de expert meer kan met weten. De enige evidentie is de cliënt: het is evident als het werkt! De laatste tijd ben ik geboeid door het fenomeen perverse prikkels: prikkels die ongewenst gedrag uitlokken als resultaat van een regel die juist gewenst gedrag als doel had. Een kind dat iets opbiecht en voor dat feit gestraft wordt zal niet gauw zijn volgende misstapje opbiechten. Blindvaren op statistieken kan ook tot verdrinking leiden
In onze regeltjescultuur moeten we alert zijn op perverse prikkels. Ik besprak met mijn fysiotherapeut hoe duidelijk de indicaties zijn voor mijn klachten. Die bleken toevallig snel duidelijk, maar hij kwam met een bizar ander voorbeeld: hij behandelt iemand die bij een collega alleen een lijst had moeten invullen. Uit de score bleek dat er géén indicatie voor behandeling is. Een vragenlijst als perverse prikkel, maar hoe meten we wat we willen weten. Inmiddels is betreffende hulpvrager zeer tevreden met de oefenbehandeling waar geen wetenschappelijke evidence voor is, maar het werkte wel.
De vergelijking met veel logopedische oefenbehandelingen dringt zich op. Van veel logopedische en didactische methodes ‘weten’ we dat ze sinds therapeutenheugenis werken, ook al is dat nooit wetenschappelijk aangetoond. Als de werking van elke interventie wetenschappelijk bewezen zou moeten zijn is het evidence beest geen feest. Er zijn fysiotherapeuten die niet meer masseren: onvoldoende evidence! In die praktijken word je meteen op een apparaat gehesen.
Natuurlijk heeft het evidence beest meer smoelen: de inbreng van de patiënt en de expertise van de therapeut, maar die kregen tot voor kort weinig aandacht. Gezamenlijke besluitvorming (shared decision making) brengt daar verandering in maar bevat tegelijkertijd een pervers prikkeltje: het heeft als uiterste negatieve consequentie dat bewezen interventies worden afgewezen en andere activiteiten worden gekozen waarvan jij als expert weet dat het niet efficiënt is.
“Afwezigheid van bewijs is geen bewijs van afwezigheid van effect” vind ik het leukste zinnetje uit het rapport ‘Zonder context geen bewijs’ (2017) van de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving. “Als we alleen methodes mogen aanbieden die EB zijn kunnen we het halve curriculum wel schrappen” verzuchtte laatst een collegadocent. Een opsteker uit het rapport kan de passage zijn over de beperking van gerandomizeerde studies. Vrij vertaald komt het er op neer dat wat al sinds therapeutenheugenis werkt, niet altijd in een randomised controlled trial geëvalueerd hoeft te worden. De tijdgeest scharniert!